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××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事裁定书 
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民监字第××号 

　　……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或裁定），已经发生法律效力。本案经本院复查认为，……（简要写明本案应当指令再审或提审的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第二款、第一百八十三条的规定，裁定如下： 

　　一、……（决定提审的，写：“本案由本院进行提审”；指令再审的，写：“本案指令××××人民法院另行组成合议庭进行再审”）；
 
　　二、再审期间，中止原判决（或裁定）的执行。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长　××× 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件与原本核对无异 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××